附件4
广西农村计划生育家庭的独生子女考生和双女结扎户女儿考生
登 记 表
_____市_____县（市）报名号____________报名单位代码______报名单位名称___________
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姓名 |
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出生年月 |
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身份证号 |
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毕业学校 |
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是否农业户口 |
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家庭详细地址 |
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父亲姓名 |
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是否农业户口 |
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职业 |
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结扎手术时间 |
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母亲姓名 |
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是否农业户口 |
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职业 |
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结扎手术时间 |
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村委会 核查意见 |
是否独生子女 |
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是否双女结扎户 |
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负责人签名： 公章 年 月 日 |
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乡镇计生部门核查意见 |
（申请考生户的人口情况，是否符合计生政策）：
负责人签名： 公章 年 月 日 |
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县（市、区）卫生计生局核查意见 |
负责人签名： 公章 年 月 日 |
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备注：1.根据自治区人民政府关于印发《农村计划生育家庭奖励扶助办法》的通知（桂政发〔2007〕28号）的规定，自治区有关计划生育文件规定的双女结扎户须满足以下条件：①1979年11月6日—1985年4月3日出生的，两胎间的生育间隔满3周年。②1985年4月3日以后出生的，两胎间的生育间隔满4周年。③2002年9月1日起女方年满28周岁以上的，符合生育第二胎的不受生育间隔时间限制。④落实结扎措施。⑤父母双方均为农村户口。
2. 是否独生子女、是否双女结扎户栏中填写是或否。
3. 本表一式三份，其中两份交高考报名站，另一份由县（市、区）卫生计生局存档备案。本表可复印使用。